Un experimento revolucionario realizado en Estados Unidos abre la puerta a la utilización de las células CAR-T en el acceso al trasplante renal de enfermos con un muy alto grado de inmunización

Hace un par de años, analizábamos en estas mismas páginas el enorme impacto que ya tenían entonces las terapias CAR-T (acrónimo del inglés Chimeric Antigen Receptor – T cell, en español Linfocitos T con Receptores Quiméricos para Antígenos) en el tratamiento de muchos pacientes con diversos cánceres de sangre como leucemias, linfomas y mielomas, hasta el punto de ser consideradas como una de las mayores revoluciones de la medicina del siglo XXI. Desde entonces, se ha extendido su marco de acción a otros tumores no sanguíneos y a casos seleccionados de enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico o la esclerosis múltiple, con resultados cada vez más prometedores. Su último éxito ha sido la incursión en el terreno de los trasplantes de órganos, algo que puede marcar un hito y que creo merece la pena analizar. Dos pacientes con un 100% de anticuerpos frente a las células de posibles donantes, inducidos por trasplantes previos, han podido recibir un riñón, cuando de otra forma habría existido una incompatibilidad con prácticamente cualquier donante, gracias a haber borrado dichos anticuerpos mediante las CAR-T.

Estos tratamientos consisten, en esquema, en la obtención de células T del enfermo (un tipo de leucocitos) y su posterior modificación mediante ingeniería genética incorporando receptores de antígenos, para dirigirlas contra las células tumorales del propio paciente o bien otro tipo de células que se quieran suprimir por estar influyendo negativamente en la enfermedad. Es decir, hemos entrenado a unos glóbulos blancos del paciente para que ataquen y destruyan sus propias células tumorales o de otro tipo.

En este caso, las CAR-T se han utilizado para resolver el problema de los pacientes hiperinmunizados, algo ciertamente preocupante para el enfermo renal, sobre todo ahora que se han alcanzado supervivencias de muchos años y hay pacientes que a lo largo de su vida han necesitado dos, tres o más trasplantes para combatir su insuficiencia renal (hay un caso registrado en España con hasta seis riñones). Cada vez que un órgano trasplantado se pierde por rechazo, el enfermo queda sensibilizado a los antígenos del donante, de forma que si los recibiera de nuevo, se produciría un rechazo inmediato y una sensibilización adicional a más antígenos que agravaría aún más el problema.

El enfoque terapéutico de este trastorno, que puede condenar a diálisis de por vida a un enfermo determinado sin ninguna posibilidad de alcanzar un trasplante, es doble. Por una parte, se trata de buscar entre cuantos más donantes mejor el riñón que no reaccione con su sangre. Ello solo es posible en grandes organizaciones de trasplantes, que manejen al año miles de casos y que además tengan un funcionamiento muy estricto. En España cumplimos con creces ambos requisitos y la introducción en 2015 del programa PATHI (Plan Nacional de Acceso al Trasplante Renal para Pacientes Hiperinmunizados) ha permitido alcanzar para estos enfermos unas posibilidades de trasplante impensables a principios de siglo. Desde los inicios hasta diciembre de 2025 se habían incluido un total de 2.830 enfermos, que previamente no tenían más que un 0,2% de probabilidades de ser trasplantados, mientras que con este programa se han trasplantado un 47% (1.327 enfermos) y, lo que es tan o más importante, con unos resultados verificados y publicados en revistas internacionales, similares a los de los pacientes estándar sin este problema de hiperinmunización.

Quedan, sin embargo, algunos enfermos muy complejos para quienes, incluso con este programa, es muy difícil encontrar un donante adecuado y pueden pasar muchos años en lista de espera. Para ellos queda como opción el segundo enfoque: eliminar temporalmente los anticuerpos responsables del rechazo, del suero del enfermo, para poder de esta forma trasplantar el riñón sin que el riñón quede destruido. Para ello se utiliza ya en nuestros hospitales la administración de un medicamento, la imlifidasa, una enzima que en cuestión de horas rompe los anticuerpos IgG responsables del rechazo y permite disponer de una ventana temporal para proceder al trasplante. Su mayor inconveniente es su muy elevado precio, al menos por ahora.

Y llegamos a las CAR-T, cuyo objetivo en principio, aunque con otro mecanismo, sería el mismo que el de la imlifidasa: hacer desaparecer los anticuerpos de la circulación para poder así llevar a cabo el trasplante. Un ensayo clínico publicado en The New England Journal of Medicine, coliderado por la Universidad de Pensilvania, la Universidad de Nueva York y el Hospital General de Massachusetts, ha logrado por primera vez utilizar las CAR-T para «borrar» los anticuerpos que hacían que dos pacientes, con tasas de anticuerpos del 100%, fueran prácticamente incompatibles con cualquier donante. Se trata de una vía inédita de resetear el sistema inmunitario.

Se utilizaron dos tipos de CAR-T, unas dirigidas contra la proteína CD19 diseñadas para eliminar las células B de memoria, y otras contra la proteína BCMA con el fin de destruir las células plasmáticas productoras de anticuerpos. Con este doble ataque, los niveles de anticuerpos sanguíneos se desplomaron, creando así una ventana de compatibilidad para los dos enfermos que no habían podido conseguir con otros procedimientos. Ambos pudieron trasplantarse con éxito y nueve meses después no habían tenido signos de rechazo ni de rebote de anticuerpos. Tampoco se registraron efectos adversos relevantes.

Aunque la investigación se encuentra en una fase aún preliminar con tan solo estos dos casos publicados, plantea una posibilidad muy prometedora de disponer de un nuevo procedimiento que pudiera reservarse a los pacientes más complicados en los que otros métodos hubieran fallado. Su coste sería igualmente elevado y habrá que estar atentos a los posibles efectos secundarios, pero el hecho de poder disponer de más opciones convierte el procedimiento en algo muy esperanzador y que además abre la puerta a que las CAR-T puedan usarse también en otros escenarios de trasplante de órganos hasta ahora no investigados.

Fuente: El Confidencial