Una revisión sistemática y un consenso internacional respaldan los iSGLT2 como base de la protección renal y sitúan a los agonistas GLP-1 como complemento en pacientes con enfermedad renal crónica, diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad, aunque persisten dudas sobre la secuencia y el inicio combinado de ambas terapias
La enfermedad renal crónica (ERC) es una amenaza silenciosa: avanza durante años sin síntomas claros y, cuando se detecta tarde, puede terminar en diálisis o trasplante. A escala global, su prevalencia supera el 10%, y el riesgo se multiplica en presencia de diabetes tipo 2 (DM2) y sobrepeso u obesidad, dos problemas cada vez más frecuentes. En ese cruce de caminos entre el riñón, el metabolismo y el corazón se sitúan dos clases terapéuticas que están cambiando el abordaje clínico de estos pacientes con DM2 y ERC y con sobrepeso u obesidad: los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor GLP-1 (AR-GLP-1).
En este marco se publican dos trabajos consecutivos, ambos impulsados por AstraZeneca: una revisión sistemática y un consenso Delphi, que utiliza la síntesis previa como base para estructurar afirmaciones y áreas de acuerdo clínico. El primero de los trabajos ha revisado toda la evidencia disponible para comprender mejor el papel de ambas terapias en adultos con ERC y DM2 con sobrepeso u obesidad. El estudio concluye que los dos tipos de fármacos podrían aportar beneficios clínicamente relevantes, pero lanza un mensaje clave: la evidencia derivada de comparaciones indirectas es limitada y todavía falta evidencia directa que indique con claridad cuál debería utilizarse primero, cuándo habría que añadir el otro o si convendría iniciarlos a la vez.
Esa laguna no es menor. En la práctica clínica, los profesionales de Atención Primaria, Endocrinología, Nefrología y Cardiología se enfrentan a una pregunta muy concreta: si el objetivo es retrasar el deterioro renal sin descuidar el control de la glucemia, el peso y el riesgo cardiovascular, ¿cómo deben ordenarse las decisiones? Precisamente por eso, y tomando como punto de partida la revisión sistemática, el equipo responsable de este primer estudio impulsó una segunda investigación: un consenso Delphi internacional con 114 profesionales sanitarios de 10 países, diseñado para acordar pautas prácticas allí donde la ciencia aún no ofrece una respuesta definitiva.
Lo que sabemos (y lo que no) sobre estos tratamientos
La revisión sistemática ofrece una fotografía nítida del estado de la cuestión. Por un lado, reconoce que la evidencia comparativa entre iSGLT2 y AR-GLP-1 es limitada, ya que no se identificaron estudios formales de secuenciación ni comparaciones directas entre ambas clases en el perfil específico de pacientes adultos con ERC y DM2. Aun así, el análisis encuentra patrones consistentes: los iSGLT2 aparecen como una herramienta más amplia y aplicable para la protección renal, incluso en adultos con un amplio espectro de estadios de ERC, incluidas etapas tempranas y niveles más bajos de albuminuria, mientras que los AR-GLP-1 destacan por su impacto en el control de la glucemia, la pérdida de peso y la reducción de eventos ateroscleróticos.
La revisión también señala un aspecto de especial interés para los clínicos: existen indicios de que combinar ambas terapias podría sumar beneficios, pero la información actual no es suficiente para definir la mejor forma de hacerlo. En otras palabras, se vislumbra un potencial ‘efecto combinado’, pero falta el mapa para aplicarlo de manera uniforme. En consecuencia, subraya la necesidad de un consenso de expertos que traduzca la evidencia disponible y guíe la práctica mientras se generan datos comparativos.
Cuando la evidencia no responde a todas las preguntas, existe una metodología que se utiliza con frecuencia en medicina para acercar posiciones: el método Delphi, un proceso estructurado que busca el consenso entre expertos mediante rondas de preguntas. El panel Delphi, compuesto por 114 profesionales sanitarios implicados en el manejo de la ERC y la DM2 en 10 países, se propuso aclarar un punto fundamental: qué papel deberían desempeñar los iSGLT2 y los AR-GLP-1 como terapias fundacionales (primer escalón) y cuáles como complementarias, además de explorar la secuenciación y el uso combinado.
En la primera ronda se plantearon 30 afirmaciones sobre objetivos de tratamiento, decisiones de primera línea, interpretación de guías y barreras reales de acceso. El consenso se definió de antemano con un umbral exigente: ≥75% de acuerdo o desacuerdo. Según los resultados, 13 de las 30 afirmaciones (43%) alcanzaron consenso. «Puede parecer modesto, pero en realidad muestra la complejidad del problema: hay áreas donde la comunidad clínica ya converge de manera consistente y otras donde persiste la incertidumbre, especialmente en lo referente a valorar la secuencia de uso de las terapias», explica uno de los autores del trabajo, el doctor Xavier Cos, expresidente de Primary Care Diabetes Europe entre 2017 y 2025.
Proteger el riñón cuanto antes, aunque ‘todo lo demás’ esté controlado
El mensaje más relevante del estudio Delphi es, probablemente, el cambio de foco: no esperar a que la enfermedad avance para intensificar la protección renal. Hubo un 96% de acuerdo en que, en adultos con etapas iniciales de ERC, DM2 y sobrepeso u obesidad, la protección renal debe optimizarse incluso cuando ya se hayan alcanzado los objetivos de peso o HbA1c. En otras palabras, controlar la glucemia o perder peso es importante, pero no sustituye la necesidad de frenar el daño renal.
Los profesionales identificaron como variables clave para decidir el tratamiento de primera línea la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe), el cociente albúmina/creatinina (CAC) en orina, el índice de masa corporal (IMC) y los antecedentes de insuficiencia cardiaca. Asimismo, subrayaron un detalle de gran valor práctico: más que una cifra aislada, importan las tendencias de la TFGe y el CAC como indicadores de protección renal a largo plazo.
En cuanto al posicionamiento terapéutico, el panel fue claro en varios puntos: un 93% consideró que los iSGLT2 deberían considerarse una terapia fundacional en adultos con ERC y DM2 en todos los rangos de IMC. Los AR-GLP-1 se reservaron de forma preferente para perfiles con alto riesgo metabólico (IMC y HbA1c elevados) y para quienes presentan enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, además de como refuerzo en el manejo de la obesidad grave: un 95% apoyó su papel como terapia complementaria a los iSGLT2 en personas con IMC ≥35 kg/m² y comorbilidades graves relacionadas con la obesidad.
La lectura integrada de ambos trabajos dibuja un marco operativo: los iSGLT2 como parte de la terapia fundacional nefroprotectora y los AR-GLP-1 como terapia complementaria orientada a pacientes con DM2, riesgo metabólico o enfermedad cardiovascular y necesidad de un beneficio adicional, incluida la obesidad grave.
Combinarlos sí, pero todavía no hay acuerdo sobre cómo empezar
La combinación de ambos tratamientos fue considerada apropiada por un 96% cuando existe progresión persistente de la enfermedad renal, alto riesgo cardiovascular o control metabólico subóptimo. Sin embargo, aquí aparece la misma brecha que señalaba la revisión: no hubo consenso sobre si el inicio debe ser simultáneo o secuencial. «Estos hallazgos ponen de relieve la necesidad de investigaciones futuras y de un consenso entre expertos que sirvan de guía para la secuencia de tratamiento y el uso simultáneo, así como para el posicionamiento en la práctica clínica de los inhibidores de SGLT2 y los agonistas selectivos del GLP-1 en el tratamiento de los pacientes con DM2 y ERC con sobrepeso u obesidad», afirma el doctor Cos.
Yésica Hernández-Brichis, directora médica de Biofarma y directora de Asuntos Regulatorios de AstraZeneca España, señala que el objetivo es contribuir a clarificar el posicionamiento de estas opciones ante un problema clínico complejo: «La ERC asociada a DM2 y obesidad exige decisiones clínicas complejas basadas en la mejor evidencia. Al apoyar estos proyectos, en la compañía buscamos promover una conversación científica que ayude a los profesionales a tomar decisiones informadas en contextos reales».
Fuente: www.immedicohospitalario.es